(JW생명과학) 약가의 결정 방식과 약가제도 변천사

필자는 이 분야 전문지식이 있는 사람이 아닌 공부하는 과정에서 글을 작성하였으므로,

틀린 정보에 유의하시기 바라며, 댓글 주시면 감사하겠습니다.

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우리가 병원에서 진료를 받거나 약을 구입할 때,

'급여'항목과 '비급여'항목으로 나눌 수 있다.

'급여'항목은 건강보험 혜택을 받는 항목이고,

'비급여'항목은 라식/라섹, 도수치료 등 건강보험 혜택을 받지 않는 항목이다.

 

소비자가 병원이나 약국에서 건강보험 혜택이 적용되는 약품(급여 대상 약품)을 구입할 경우,

약품비 전부를 소비자가 부담하는 것이 아닌 일부를 부담하고,

나머지를 건강보험공단에서 부담한다.

 

예를 들어, 처방전에 따라 급여 항목에 해당하는 5천원짜리 약품을 구입하는 경우,

소비자가 5000원 전부를 부담하는 것이 아닌 본인부담금 1500원만 내고

나머지 3500원은 공단에서 부담하는 것이다.

병원이나 약국은 이 3천원에 대해서 건강보험공단에 청구해서 추후 상환받는다.

 

그렇다면 여기서 약품을 사고 팔 때 가격인 '약가'는 어떻게 결정될까?

일반적인 재화를 사고 팔 때는 수요와 공급에 따라 그 가격이 결정될 것이며,

소비자들은 제품의 품질을 바탕으로 가격이 적당한지 여부를 판단할 수 있다.

그러나 약의 경우, 소비자들이 가격을 판단하기가 어렵고 어쩔 수 없이 구매해야 하는 경우가 많다.

따라서 약의 가격을 결정할 때는 정부가 개입하게 된다.

 

이 영상(의약품 가격은 누가 어떻게 결정하는 걸까?)에 '약가'가 결정되는 방식이 잘 요약되어 있다.

그 과정은 다음과 같다.

1. 제약회사가 허가받은 의약품을 건강보험심사평가원(심평원)에 보험등재 신청을 한다.
2. 심평원은 임상적, 경제적 가치를 고려해 '건강보험 급여 대상' 선정 여부를 결정한다.
3. 급여 대상으로 선정되면 국민건강보험공단(공단)과 협상을 통해 가격을 결정한다.

약가 결정 프로세스 (출처: 보건복지부 홈페이지)

 

이렇게 결정된 약가는 계속 유지될까? 그렇지 않다.

앞에서 급여대상인 약품을 구매할 때 약가 중 본인이 부담하는 부분과 공단이 부담하는 부분이 있었다.

공단이 부담하는 부분은 결국 국민들이 내는 보험료인 '건강보험 재정'에서 부담하는 것이다.

공단 입장에선는 인구노령화 등으로 건강보험 지출은 계속 증가하고 있으므로,

한정된 재원을 효율적으로 잘 사용하려면 지출을 최대한 줄이고 싶어하는 것이 자연스럽다.

따라서 상황에 따라 약가를 인하하거나, 보험 등재 품목 수를 줄이고 싶을 것이다.

제약회사 입장에서는 이러한 약가 인하가 회사 매출에 타격을 주는 커다란 리스크일 것이다.

 

이러한 상황 속에서 약가제도는 변천사를 겪어왔다.

큰 줄기에서는 '고시가 상환제도' -> '실거래가 상환제도' -> '시장형 실거래가 상환제도' 이다.

 

고시가 상환제도

처음 시행된 약가 제도는 1977년 ~ 1999년까지 시행된 '고시가 상환제도'이다.

생산원가 + 일정 마진 = 고시가 로 정하고, 

병원/약국에 실제 그들이 구매한 금액과 상관 없이 고시가를 상환하는 방식이다.

이렇게 하면 병원이나 약국은 제약회사들에 경쟁을 유도하여

더 싼 가격에 약제를 사서 마진을 남길 수 있는 구조였다.

여기서 이 제도의 문제점이 나오는데, 실제로 거래되는 가격이 고시가에 한참 못미치는 경우가 허다했다.

이러면 공단 입장에서는, 약품들이 실제로 거래되는 가격보다 훨씬 많은 지출을 하고 있는 셈이었다.

또 다른 문제점은 제약업체가 신고한 자료를 바탕으로 고시가를 결정했다는 것에 있다.

물론 제출한 자료를 검토하긴 했겠지만, 제약업체가 정보의 우위에 있었을 것이기 때문에

자연스럽게 가격이 높게 책정되었으며, 공단의 재정지출이 높을 수밖에 없었다.

 

실거래가 상환제도

이러한 문제점을 해결하기 위해 1999년부터는 '실거래가 상환제도'라는 정책이 시행되었다.

병원/약국 등이 실제 거래한 가격을 공단에 청구하되,

이미 결정되어 있는 상한가격의 한도 내에서 상환 받도록 하는 방식이다.

쉽게 말해 상한가격과 실거래가 중에서 낮은 쪽으로 상환해주는 것이다.

'고시가 상환제도'에서 고시가보다 실거래가가 한참 못미쳤으므로, 실거래가를 기반으로 상환해주면

그만큼 재정지출을 줄일 수 있을 것이라는 취지였다.

그러나 이러한 의도는 현실과는 거리가 멀었다.

이 제도 하에서는 '고시가 상환제도'처럼 병원/약국이 마진을 남길 수 있는 구조가 아니라

어차피 실거래가로 상환받으므로 약품을 저가로 구매할 유인이 없었다.

반면 제약회사는 당연히 약품을 비싸게 팔고 싶으므로, 실거래가 자체가 사실상 상한가격과 같았다.

이처럼 실거래가에 따른 약가 인하의 현실적 효과가 거의 없었던 것이다.

또한 이 구조에서는 제약회사들 간의 가격경쟁이 무의미하므로,

연구비 지원, 출장비 지원, 해회학회 참석비 지원 등 음성적 리베이트가 발생하는 문제도 있었다.

 

시장형 실거래가 상환제도

결국 병원/약국이 저가구매에 대한 유인이 없다는 것이 근본적이 문제였으므로,

이러한 문제를 해결하기 위해 '시장형 실거래가 상환제도'라는 것이 도입되었다.

이 제도에서는 병원/약국이 의약품을 싸게 구매하면 구매가와 상한가격 차액의 70%만큼 인센티브를 준다.

그러면 병원/약국은 약품을 싸게 구매하려고 할 것이고 실거래가가 상한금액보다 낮게 형성될 테니,

이 실거래가를 기준으로 약가를 인하할 수 있는 기반을 마련하려는 의도였다.

이것이 의도대로 작동한다면, 소비자 입장에서는 낮아진 의약품 가격으로 인한 본인부담금 감소하는 효과도 얻게 된다.

 

 

 

 

 

 

 

 

References:

[1] 의약품 가격은 누가 어떻게 결정하는 걸까? https://www.youtube.com/watch?v=Hw-p6xb0MlY 

[2] "신약 등의 경제성평가 활용과 약가제도 변화", 유미영(건강보험심사평가원), 2014

[3] "약가제도 무엇이 문제인가? - 바람직한 약가제도 개선방안 : 학계", 변재환(건강복지정책연구원), 2009

[4] "약가 제도의 역사와 약가 인하 소송들", 박성민(법무법인 태평양), 2012